Минздрав описал медицину будущего

Минздрав опубликовал проект нового закона об обязательном медицинском страховании. Рабочая версия схемы работы системы ОМС и плана реформы здравоохранения предполагает лишь некоторые территориальные ограничения на общероссийскую применимость полиса ОМС, уравнивает в правах на деньги ОМС частную и государственную медицину, делает страховые компании лишь посредниками в работе фонда ОМС. Проект также декларирует объединение всех услуг здравоохранения в страховой системе к 2015 году, но гарантий сбалансированности системы ОМС не содержит.

Законопроект об обязательном медицинском страховании (ОМС), который глава Минздрава Татьяна Голикова на коллегии Минздрава 26 марта назвала многострадальным (напомним, что еще в 2009 году в министерстве обещали представить его до конца года), опубликован Минздравом на прошлой неделе. Его уже начало обсуждать экспертное сообщество.

Один из принципиально новых моментов в тексте — обещанная ранее и являющаяся базовым принципом реформы централизация системы ОМС и переход к одноканальной системе финансирования. ФФОМС, который переименуют в ФОМС РФ, будет финансировать территориальные фонды ОМС (ранее наполнявшиеся по разным каналам), в частности финансировать территориальные программы ОМС субъектов в рамках базовой программы ОМС. ФОМС РФ, так же как и сейчас, будет иметь право на страховой нормированный запас.

Финансовой системе ОМС будут обеспечены "автономность и устойчивость", прежде всего за счет ввода обязательных платежей субъектов федерации за неработающее население. Ранее в Минздраве отмечали, что платежи за неработающих складывались произвольным образом. Теперь предлагается устанавливать тариф страхового взноса за неработающее население ежегодно на три года с учетом инфляции. За работающих страховые взносы в ОМС по действующему законодательству платит работодатель через Пенсионный фонд.

Следующий важнейший принцип системы — появление понятия "базовая программа ОМС". Она является частью программы госгарантий оказания бесплатной медпомощи, ежегодно утверждаемой правительством. Регионы при этом также принимают свои нормативы и программы. Однако подушевой норматив территориальной программы ОМС, которая является частью территориальной программы госгарантий, не может быть ниже подушевого норматива базовой программы ОМС. По сути, базовая программа — это минимум услуг ОМС, который гарантирован по полису ОМС. Территориальная программа ОМС может быть шире базовой, но не уже: за пределами своего региона полис ОМС может не открывать доступ ко всей территориальной программе, но гарантирует минимум услуг.

По тому же принципу построено и право выбора для застрахованного в системе. Гражданин сможет выбирать страховую компанию путем подачи заявления, осуществлять выбор медицинской организации, но только из участвующих в реализации территориальной программы ОМС. Разрешен и выбор врача (с учетом его согласия) в системе ОМС. Отметим, общее и принципиальное нововведение проекта — полное уравнивание частных и государственных клиник, а также возможность оплаты через систему ОМС услуг врачей частной практики.

Разворачивание системы в соответствии с проектом произойдет в течение 2011 года: за следующий год предлагается заменить нынешние полисы на полисы ОМС единого образца. Отметим, выбор всех элементов системы для застрахованного в рамках территории свободен, однако за "молчунов" (по аналогии с ПФР) выбор сделает местное подразделение ФОМС. Среди других изменений включение с 2014 года в финансирование через ОМС скорой помощи, с 2015 года — высокотехнологичной. До 2014-2015 года оба вида помощи будут работать вне системы ОМС и ее страховых принципов. Предполагается, что основные цели закона — автономизация системы ОМС и полная реализация страховых принципов в системе здравоохранения РФ — должны быть достигнуты в течение четырех лет, что крайне мало для реформы такого масштаба.

Директор по стратегии "Нижфарма" Иван Глушков отмечает, что в целом законопроект "хорош для населения". "В то же время в документе никак не оговорен принципиальный момент — то, что полисом можно будет воспользоваться на всей территории РФ,— но по умолчанию предполагается, что это так. Это вопрос не закона, а вопрос его реализации",— указывает он. "Полисом можно пользоваться в любой точке РФ благодаря межтерриториальным расчетам. Это было, есть и будет, новизны по этой теме закон не вносит",— говорит заместитель завкафедрой управления и экономики здравоохранения ВШЭ Лариса Попович. Она положительно оценивает такие базовые вещи в законопроекте, как обеспечение финансового баланса, решение о централизованном финансировании системы ОМС, а программа госгарантий, которая "погружена" в закон, серьезно меняет статус системы. Предусмотрена в законе и экспертиза услуг здравоохранения — "это очень серьезная новелла".

Напротив, странным и уязвимым Лариса Попович считает открытый список застрахованных лиц и нетехнологичный процесс обращения и замены полисов, который станет барьером при получении медпомощи. Выбор гражданином страховой компании эксперт считает бессмысленным: "Непонятно, что будет выбирать застрахованный". "Самое слабое звено в законе — все, что касается отношений фонда и страховых компаний. Абсолютно революционно то, что страховщиком является фонд, а страховая компания выполняет аутсорсинговые функции. И это крайне уязвимая позиция для фонда",— указывает Лариса Попович. Страховые компании в законопроекте перестают быть таковыми, они не могут влиять на тариф и становятся посредническими организациями, которые выполняют экспертные функции и функции оплаты медпомощи, считают в ВШЭ.

Отметим, что законопроект не содержит ответа еще на один важный вопрос: в нем нет на уровне технологии гарантии сбалансированности и автономности бюджета будущего ФОМС — объем гарантий в здравоохранении и объем платежей не увязаны друг с другом, как в пенсионной системе. А без этого даже самый совершенный дизайн системы ОМС возвращает вопрос о стоимости и качестве здравоохранения в РФ туда же, где он находился ранее,— в область публичной политики.